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Colon irritable

Diagnóstico médico y psicológico

El Síndrome de Intestino Irritable (en adelante SII) o “colón irritable” es el diagnóstico que reciben los pacientes cuando se excluye otra patología orgánica que justifique el padecimiento gastrointestinal que presentan.    Afirman Drossman, Powell y Sessions (1977) que la respuesta al tratamiento médico para lograr la supresión prolongada de los síntomas es insatisfactoria. Así, desde hace décadas, la literatura médica viene señalando como objetivo prioritario del tratamiento mejorar la capacidad funcional y establecer una sensación de bienestar. A treinta años de esta inquietud, nos encontramos con componentes psicológicos estudiados en el SII que ya no se someten a discusión; quienes sufren este trastorno manifiestan sintomatología de ansiedad y depresión en un número mayor que el resto de la población y en que otros pacientes cuya patología digestiva tiene base biológica.

Leer más sobre sintomatología médica y psicológica. Ver pdf e imagen del proceso del SII

El conjunto de síntomas reales y  crónicos característicos del SII son: “ruidos” intestinales, molestias e inflamación/distensión en la zona abdominal, diarreas y/o constipación (pudiendo aparecer ambas en forma cíclica), flatulencia, deposiciones frecuentes y eventual presencia de mucus en ellas, nauseas y acidez; otros trastornos funcionales acompañan al SII, como la cistitis intersticial, la fibromialgia y la dispepsia funcional.   La explicación consensuada de este trastorno refiere a un desorden funcional del tubo digestivo, donde los síntomas alteran significativamente el estilo de vida del sujeto generando altos niveles de incomodidad que impiden desarrollar las actividades deseadas (muchas veces resulta, como afección, altamente incapacitante). Si bien no tiene, como trastorno, una base biológica, tampoco se considera un trastorno psiquiátrico, aún cuando investigaciones recientes indican que la implementación de técnicas psicológicas específicas es altamente beneficiosa para estos pacientes. Partimos entonces de una diagnosis médica que  –como el explicita el Dr. Emeran- se apoya en los “criterios de Rome”. El dolor abdominal recurrente o malestar deben durar  al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociado con 3 o más de las características siguientes:

  • Mejoría después de la defecación
  • Comienzo relacionado con un cambio en la frecuencia de la evacuación intestinal.
  • Comienzo relacionado con un cambio en el aspecto de las heces

Sobre la base del hábito intestinal predominante, el SII ha sido clasificado en 3 subgrupos, cada uno de los cuales abarca aproximadamente un tercio de todos los pacientes:

  1. SII con diarrea (más común en el hombre)
  2. SII con constipación (más común en la mujer) 
  3. SII con hábito defecatorio mixto.

Bajar archivo:
"SII un reto diagnóstico”

En /www.cazuga.com
/Archivos%20pdf/S.I.I.%20
Un%20Reto%20
Diagnostico .pdf

Si el paciente no presentase signos de “alarma”, explica el Dr. A. Mayer, este diagnóstico no requerirá exámenes complementarios específicos. Sin embargo, la presencia de anemia, pérdida de peso, fiebre, antecedentes familiares de cáncer de colon, comienzo después de los 50 años y modificaciones relevantes en los síntomas, darán curso a estudios médicos exploratorios (serología para enfermedad celíaca, TSH, sangre oculta en materia fecal, colonoscopía, etc.). El “dolor y malestar  abdominal con alteración del ritmo” es el primer indicador clínico respecto de la presencia del SII.

La preocupación por los síntomas, la valoración negativa del estado físico van delimitando la configuración de comportamientos que refuerzan la sintomatología  del SII, a veces al punto de asociarse a otras patologías ya de índole psiquiátrica. Al respecto se sugiere consultar los links de ansiedad y depresión de este sitio. Puede ocurrir que no existan trastornos configurados, pero los síntomas y su interpretación requieren abordaje psicológico en tanto suelen estar articulados reforzándose mutuamente. Como nos referimos al enfoque cognitivo conductual específicamente  para pacientes con SII, focalizamos en las técnicas y en la problemática específica de esta disfunción. Como en todos los casos, la evaluación individual permitirá discriminar si además a los conflictos asociados al SII se cumplen los criterios para diagnosticar y trabajar un trastorno psicopatológico en particular.

Fuente: http://www.amigaonline-pl.com/z/i1068192103844.jpg

Cronicidad y secuelas

Las  ideas y emociones que acompañan a la percepción de los síntomas, o el mero miedo a su reaparición, la evitación de situaciones, ligadas a la preocupación constante, delimitan un tipo de comportamiento particular que varios autores llaman “comportamiento aprendido de enfermedad crónica”. Este comportamiento consiste en  ideas-estrés generados por la pérdida de control que los sujetos sienten frente a los síntomas, y que lentamente van instalando el SII como foco atencional prioritario en las distintas áreas vitales. Como en la mayoría de los casos donde el estrés tiene puntuaciones altas, los pensamientos y las emociones apuntan a “anticipar” la aparición de los síntomas y vivirlos dramáticamente, es entonces donde la  vivencia de descontrol baja la autoestima, y la presencia de dolor se asocia al decaimiento anímico. De este modo, el retraimiento social es preferible a la exposición social de los síntomas. El SII desencadena síntomas psicológicos que lo mantienen y consolidan.

Leer más sobre secuelas psicológicas y cronicidad: el costo de su articulación

Incluso cuando los pacientes viven períodos asintomáticos, casi “misteriosos” en tanto no existen –por más que se busquen- razones que los expliquen;  existe el conocimiento de que aquello que se ha ido, volverá. Muchas veces esta expectativa es ansiógena e implica la revisión constante de la alimentación, del funcionamiento evacuatorio, hay  automonitoreo, y otros chequeos (“por las dudas…”); son  los comportamientos aprendidos que  subsisten y hacen un verdadero calvario de la afección digestiva. La “expectativa ansiógena” parte de una percepción de amenaza (reaparición de los síntomas) y ese temor activa el sistema nervioso, no es para nuestro cerebro  distinto que la vivencia real de los síntomas y su interpretación puesto que también generan pensamientos catastróficos y aumentan el estado de alerta en términos fisiológicos. Es decir, el estado de alerta (activación del sistema nervioso) proviene de pensamientos o síntomas concretos que lo activan afectando todo el funcionamiento del sujeto, que además de estar estresado, cursa emociones e ideas asociadas a la tristeza, la vergüenza, la desvalorización, la inhibición social.

 A nivel psicológico concluimos en que el costo es muy alto, no solo por la alta emocionalidad negativa y las interpretaciones disfuncionales que la acompañan, sino también por la incidencia en los vínculos y el desarrollo personal del sujeto (a nivel académico, laboral o recreativo).
Ahora, ¿puede el sujeto por sí mismo hacer otra cosa? Intenta, sistemáticamente, controlar, anticipar, se frustra y el dolor entonces, es también emocional; convivir con el SII en ausencia de herramientas psicológicas implica aceptar también las secuelas de esta disfunción, que  no son conscientes ni voluntarias. El SII desencadena la cronificación de síntomas psicológicos que lo mantienen y consolidan. “Aceptarlo”, entenderlo, adquirir nuevas formas de procesar la información sintomática es una de las claves del cambio en la calidad de vida de estos pacientes.
También, como lo expresan Dancey, Thagavi y Fox (1998) “las situaciones de tensión o sobrecarga aparecen comúnmente como desencadenantes de los síntomas digestivos en muchos pacientes”. En síntesis, las secuelas vitales además de ser “eco” del padecimiento, cooperan a que los síntomas aparezcan cuando la capacidad de afrontamiento de los estresores está deteriorada o bien es deficitaria. Por otro lado, se ha encontrado que algunas  de las ideaciones típicas y recurrentes de estos pacientes es el profundo temor a estar iniciando un cáncer a partir de la patología funcional digestiva; pero hay otras ideas que también perciben la sintomatología del SII como una “amenaza” a la salud y esta es una de características que lleva, en el tratamiento, a abordar los pensamientos y sus consecuencias.
Quienes consultan llegan con niveles bajos de expectativa porque “ya probé todo”, sin embargo, al ir comprendiendo los circuitos patológicos (pensamiento/emoción/conducta frente a los síntomas del SII) empiezan a visualizar que es posible reducir al máximo, o bien eliminar, la base del problema. Como esta no es una promesa al azar, sino un tipo de terapia específica, los cambios son evidencias positivas que surgen sesión a sesión y refieren al abordaje de los síntomas en su totalidad, aún aquellos que se presentan como “secuelas” del SII y no son observables para los pacientes que están inmersos en este padecimiento.

Ideas, estrés y SII

Las situaciones desencadenantes, al poder establecerse en cada sujeto, nos habilitan a poder anticiparlas y controlarlas con eficacia. Las tendencias de pensamiento perfeccionista, como las actitudes controladoras, más  la irritabilidad emocional, son algunos de los “satélites” sintomáticos del SII que despliegan el malestar aumentándolo. Ideación, sintomatología del SII, e impacto del estrés constituyen los pilares del trabajo clínico; siendo un círculo cuya dinámica concluye en vivencias de incapacidad y mayor sufrimiento.

Leer más sobre relación “ideas, estrés, y SII”

Hemos mencionado que en situaciones de estrés, hay un empeoramiento de la sintomatología, al punto de que se ha comprobado que los sujetos con SII sometidos a situaciones que estimulan respuestas de ansiedad, aumentan un ritmo eléctrico generador del movimiento segmentario del colon cuyo resultado es la aparición de niveles de intolerancia rectal a la distensión. “El estrés se describe como parte de la vida diaria y como una interacción entre las personas y su ambiente, y depende de las interpretaciones del paciente sobre los eventos y de la percepción sobre sus propias habilidades para afrontarlos. El impacto del estrés sobre el sistema digestivo se encuentra en discusión; este debate se refiere al papel del sistema nervioso central y autonómico y al concepto de respuestas de "lucha o huida", que incluyen al espasmo muscular intestinal. La discusión sobre la influencia de factores psicológicos en los síntomas físicos gira en torno a la teoría que sostiene que las señales de dolor desde los sitios del trastorno fisiológico pasan por un mecanismo cerebral que las interpreta, combinando información de varias fuentes. Sólo en este punto se experimenta el dolor; esta experiencia está influida por señales fisiológicas, ánimo, foco de atención y creencias sobre el dolor. Se utilizan registros especiales para monitorear los pensamientos, emociones y síntomas de SII para considerar el modo en que se interrelacionan. Por ejemplo, las personas con SII suelen creer que pueden controlar sus síntomas evitando ingerir alimentos; pero el registro sistemático suele mostrar que los síntomas están relacionados con mayor frecuencia con la ingestión irregular con grandes intervalos entre las comidas. El trabajo cognitivo consiste en identificar y evaluar pensamientos y suposiciones subyacentes. Esto requiere una actitud de colaboración. Las personas que se encuentran bajo estrés suelen involucrarse en pensamientos autodefensivos que sólo empeoran las cosas. Los pensamientos pueden ser específicos del SII como "estaré incómodo todo el día si no puedo defecar por la mañana", o pueden estar relacionados con la respuesta del individuo a los síntomas ("todos notarán que voy al baño nuevamente"), o ser más generales y tener influencia indirecta sobre el SII al hacer al individuo más propenso a sentirse estresado ("debería poder afrontar todo lo que se me pide").

El manejo del estrés implica identificar lo que lo produce y trabajar sobre ello; incluye entrenamiento en técnicas de relajación y de desarrollo de otras formas de sentirse relajado, como realizar ejercicio o encontrar tiempo para sí mismo. También incluye un manejo práctico para la resolución de problemas respecto de lo que origina el estrés. El terapista puede aportar guías sobre habilidades relevantes; entre ellas, manejo del tiempo, adquisición de seguridad personal y control del enojo. El planeamiento de actividades para realizar entre sesiones implica el retorno gradual a actividades antes evitadas debido al SII, lo que incluye la ingestión de ciertas comidas en determinados momentos. Asimismo, el incremento del nivel de actividad también mejora el ánimo y produce que el paciente se distraiga de los síntomas del SII” (Hutton J.; Terapia Cognitiva Conductual para el Síndrome del Intestino Irritable. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 17(1):11-14, Ene 2005. Sociedad Iberoamericana de Información Científica-SIIC)-.

Tratamiento combinado


Disponible en:
http://www.youtube.com/watch?v=BCF4QZJEouk

En el capítulo “Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable”(1) se explicita: “La insuficiencia del abordaje farmacológico, junto con la importancia del comportamiento de los pacientes (por lo demás, nunca ignorada en el ámbito médico), se han destacado por la Conferencia Europea para el Tratamiento del SII (Thompson, Hungin, Holtamnn, Sofos, Delvaux, Caballero-Plasencia, 2001), y en ella se ha establecido que el mejor tratamiento psicológico y fármacos específicos es un abordaje interdisciplinar, basado en proporcionar al paciente una explicación adecuada de sus síntomas y de hábitos de vida, tratamiento psicológico y fármacos específicos en función de los síntomas. Efectivamente, las más recientes revisiones médicas señalan la utilidad de la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos” (pág 171).

Leer más sobre la eficacia del tratamiento combinado

Pese a que algunos autores consideran la medicación como ineficaz, hay consenso en las investigaciones respecto de la utilidad de la intervención farmacológica. La fibra vegetal –para el estreñimiento-, la loperamida y otros antagonistas opiáceos –para pacientes diarreicos-, los antiespasmódicos a veces asociados a antidepresivos –respecto del dolor-, los ansiolíticos no han mostrado efecto alguno sobre la motilidad intestinal (sin embargo, por lo ya explicado en lo que atañe al estrés, pueden cooperar sino hubiera tratamiento psicoterapéutico que brinde herramientas al paciente para afrontar y controlar la ansiedad). En tanto que la psicología se une cada vez a la investigación científica, puede dar respuestas concretas y eficaces a síntomas específicos, como lo ha hecho el enfoque médico desde sus inicios. Es por esto que el trabajo interdisciplinario, con gastroenterólogos en este caso, no deja al paciente en un lugar de “tironeo”, como si por un lado estuvieran sus dolencias físicas y por otro “lo mental”. Por el contrario, el diálogo entre disciplinas abocado a un paciente en particular, potencia la singularidad de cada caso y la enriquece en aras del aporte clínico que ambas profesiones pueden hacer. De manera que se genera en un espacio de contención y de mejor pronóstico puesto que somos los agentes de salud quienes interactuamos teniendo como horizonte la remisión de los síntomas (o el incremento de avances en el tratamiento). Es responsabilidad del médico y/o psicólogo, y no del paciente, que la combinación de las disciplinas sea efectiva,  contando con el rol activo del paciente y su consentimiento. Es decir, no hay tratamiento para el SII que divida al paciente, sino que  las características del SII y de la mayoría de quienes lo padecen, hacen viable un solo tipo de abordaje: el tratamiento combinado comprometido a realizar verdaderas modificaciones.

Técnicas efectivas

Las técnicas de control de la ansiedad y estrés propias de la terapia de conducta, aplicadas en un formato multicomponente, han mostrado en una serie de investigaciones controladas que son eficaces para reducir/eliminar la sintomatología característica (2). Son reforzadas en su aplicación por el trabajo interdisciplinario.

Leer más sobre técnicas de investigada eficacia para el SII

Psicoeducación: El paso más importante consiste en conocer el funcionamiento del SII en la vida diaria, médico y terapeuta se disponen aquí a brindar el mayor volumen de información sobre la disfunción gástrica (respecto de la alimentación, la incidencia del estrés, las creencias subyacentes). Fundamentalmente se brinda información  sobre los síntomas del SII y el enfoque farmacológico y las herramientas psicológicas existentes priorizando las particularidades del caso. Cuánto más se sepa, más disposición y autoconfianza habrá para comenzar a modificar los síntomas.

Autoregistros: Se registra la información sobre los síntomas digestivos, la frecuencia y tipo de evacuación, incidencia de los alimentos y efectos de los pensamientos y emociones asociadas, más la evitación de situaciones. Los autoregistros permiten la autoobservación incrementando una correcta consciencia de enfermedad y asimismo la adecuada utilización técnicas. Permiten observar la evolución del tratamiento no en base a “supuestos” sino a cambios reales.

Técnicas cognitivas: Habilidades cognitivas para el abordaje de las preocupaciones y el estrés. Autoinstrucciones.

Discusión cognitiva: El paciente consigue detectar sus pensamientos disfuncionales sobre el SII, se le explica cómo, para que pueda definirlos y cuestionarlos con una base objetiva. Se trata de pensar en términos nuevos, de probabilidad de suceso y en relación con la realidad. Muchos pensamientos parecen no tener “alternativa”, sin embargo, con nuevas herramientas de análisis éstas comienzan a aparecer. La discusión consiste en un diálogo dirigido por el terapeuta hacia la utilidad de determinado pensamiento; pero es el paciente quien va transitando el proceso de desdramatización que hará extensivo a su vida diaria.

Reestructuración cognitiva: Implica cambiar la interpretación catastrófica frente a estímulos internos, externos, y  situaciones que producen o recrudecen los síntomas del SII.Se logra una asignación de significado más acorde a los síntomas físicos, menos exagerada y más parsimoniosa (decatastrofización).

Técnicas conductuales: Adquisición de comportamientos nuevos, afrontamiento de situaciones temidas.

Control de estímulos: Neutralizar/eliminar comportamientos inadecuados y/o conductas aprendidas de enfermedad.

Entrenamiento en relajación muscular profunda: Entrenar la respiración ayuda a controlar los síntomas físicos, la persona se contacta voluntariamente con la tensión y relajación de cada grupo muscular. Actualmente existen distintas técnicas de relajación, se optará por la indicada según la evaluación funcional para cada sujeto. 

Respiración abdominal: Se enseña al paciente a enlentecer su respiración. Requiere menos tiempo que la anterior y puede realizarse en cualquier momento de la vida diaria.

Control de la ira: Manejo de la alta emocionalidad negativa, autocontrol, regulación del enojo. Anticipación de consecuencias.

Contrato de contingencias: Se establece un contrato, de renovación semanal, respecto de las conductas a establecer/eliminar especificando las consecuencias contingentes a las mismas.

Fármacos: Instrumentación a cargo y supervisión del médico gastroenterólogo.

Bibliografía:

  • (1 y 2)- Guía de tratamientos psicológicos eficaces II. M.P.Alvarez, J.R. Fernandez Hermida, C.Fernández Rodriguez, I. Amigo Vázquez. Cap.7 : Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable.Concepción Fernández Rodríguez. Psicología de la salud. Colección Psicología. Edic. Pirámide. 2003.
  • Hutton J.; Terapia Cognitiva Conductual para el Síndrome del Intestino Irritable. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 17(1):11-14, Ene 2005. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002. Disponible en: http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/gastroweb278.htm
  • Dr. Emeran A. Mayer Síndrome del colon irritable. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. N Engl J Med 2008;358:1692-9.
  • Concha Fernández Rodriguez; Tratamiento psicológico en el síndrome del intestino irritable. Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo. Psicothema, 1989, vol. 1, Nro.1-2, pp 71-85.
 
    © Licenciada Laura Galasso
Argentina. Buenos Aires.
Tel. (54-11) 4925-0936
M.N. 32 120-Psicóloga clínica
Especialista Cognitivo Conductual
Directora ECCOT - Equipo Interdisciplinario y Psicoterapéutico
     
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