Colon irritable

El conjunto de síntomas reales y  crónicos característicos del SII son: “ruidos” intestinales, molestias e inflamación/distensión en la zona abdominal, diarreas y/o constipación (pudiendo aparecer ambas en forma cíclica), flatulencia, deposiciones frecuentes y eventual presencia de mucus en ellas, nauseas y acidez; otros trastornos funcionales acompañan al SII, como la cistitis intersticial, la fibromialgia y la dispepsia funcional.   La explicación consensuada de este trastorno refiere a un desorden funcional del tubo digestivo, donde los síntomas alteran significativamente el estilo de vida del sujeto generando altos niveles de incomodidad que impiden desarrollar las actividades deseadas (muchas veces resulta, como afección, altamente incapacitante). Si bien no tiene, como trastorno, una base biológica, tampoco se considera un trastorno psiquiátrico, aún cuando investigaciones recientes indican que la implementación de técnicas psicológicas específicas es altamente beneficiosa para estos pacientes. Partimos entonces de una diagnosis médica que  –como el explicita el Dr. Emeran- se apoya en los “criterios de Rome”. El dolor abdominal recurrente o malestar deben durar  al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociado con 3 o más de las características siguientes:

• Mejoría después de la defecación
  
• Comienzo relacionado con un cambio en la frecuencia de la evacuación intestinal.
  
• Comienzo relacionado con un cambio en el aspecto de las heces

Sobre la base del hábito intestinal predominante, el SII ha sido clasificado en 3 subgrupos, cada uno de los cuales abarca aproximadamente un tercio de todos los pacientes:

1. SII con diarrea (más común en el hombre)
   
2. SII con constipación (más común en la mujer) 
   
3. SII con hábito defecatorio mixto.

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"SII un reto diagnóstico”
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Si el paciente no presentase signos de “alarma”, explica el Dr. A. Mayer, este diagnóstico no requerirá exámenes complementarios específicos. Sin embargo, la presencia de anemia, pérdida de peso, fiebre, antecedentes familiares de cáncer de colon, comienzo después de los 50 años y modificaciones relevantes en los síntomas, darán curso a estudios médicos exploratorios (serología para enfermedad celíaca, TSH, sangre oculta en materia fecal, colonoscopía, etc.). El “dolor y malestar  abdominal con alteración del ritmo” es el primer indicador clínico respecto de la presencia del SII.

La preocupación por los síntomas, la valoración negativa del estado físico van delimitando la configuración de comportamientos que refuerzan la sintomatología  del SII, a veces al punto de asociarse a otras patologías ya de índole psiquiátrica. Al respecto se sugiere consultar los links de ansiedad y depresión de este sitio. Puede ocurrir que no existan trastornos configurados, pero los síntomas y su interpretación requieren abordaje psicológico en tanto suelen estar articulados reforzándose mutuamente. Como nos referimos al enfoque cognitivo conductual específicamente  para pacientes con SII, focalizamos en las técnicas y en la problemática específica de esta disfunción. Como en todos los casos, la evaluación individual permitirá discriminar si además a los conflictos asociados al SII se cumplen los criterios para diagnosticar y trabajar un trastorno psicopatológico en particular.

Fuente: http://www.amigaonline-pl.com/z/i1068192103844.jpg

Incluso cuando los pacientes viven períodos asintomáticos, casi “misteriosos” en tanto no existen –por más que se busquen- razones que los expliquen;  existe el conocimiento de que aquello que se ha ido, volverá. Muchas veces esta expectativa es ansiógena e implica la revisión constante de la alimentación, del funcionamiento evacuatorio, hay  automonitoreo, y otros chequeos (“por las dudas…”); son  los comportamientos aprendidos que  subsisten y hacen un verdadero calvario de la afección digestiva. La “expectativa ansiógena” parte de una percepción de amenaza (reaparición de los síntomas) y ese temor activa el sistema nervioso, no es para nuestro cerebro  distinto que la vivencia real de los síntomas y su interpretación puesto que también generan pensamientos catastróficos y aumentan el estado de alerta en términos fisiológicos. Es decir, el estado de alerta (activación del sistema nervioso) proviene de pensamientos o síntomas concretos que lo activan afectando todo el funcionamiento del sujeto, que además de estar estresado, cursa emociones e ideas asociadas a la tristeza, la vergüenza, la desvalorización, la inhibición social.

 A nivel psicológico concluimos en que el costo es muy alto, no solo por la alta emocionalidad negativa y las interpretaciones disfuncionales que la acompañan, sino también por la incidencia en los vínculos y el desarrollo personal del sujeto (a nivel académico, laboral o recreativo).
Ahora, ¿puede el sujeto por sí mismo hacer otra cosa? Intenta, sistemáticamente, controlar, anticipar, se frustra y el dolor entonces, es también emocional; convivir con el SII en ausencia de herramientas psicológicas implica aceptar también las secuelas de esta disfunción, que  no son conscientes ni voluntarias. El SII desencadena la cronificación de síntomas psicológicos que lo mantienen y consolidan. “Aceptarlo”, entenderlo, adquirir nuevas formas de procesar la información sintomática es una de las claves del cambio en la calidad de vida de estos pacientes.
También, como lo expresan Dancey, Thagavi y Fox (1998) “las situaciones de tensión o sobrecarga aparecen comúnmente como desencadenantes de los síntomas digestivos en muchos pacientes”. En síntesis, las secuelas vitales además de ser “eco” del padecimiento, cooperan a que los síntomas aparezcan cuando la capacidad de afrontamiento de los estresores está deteriorada o bien es deficitaria. Por otro lado, se ha encontrado que algunas  de las ideaciones típicas y recurrentes de estos pacientes es el profundo temor a estar iniciando un cáncer a partir de la patología funcional digestiva; pero hay otras ideas que también perciben la sintomatología del SII como una “amenaza” a la salud y esta es una de características que lleva, en el tratamiento, a abordar los pensamientos y sus consecuencias.
Quienes consultan llegan con niveles bajos de expectativa porque “ya probé todo”, sin embargo, al ir comprendiendo los circuitos patológicos (pensamiento/emoción/conducta frente a los síntomas del SII) empiezan a visualizar que es posible reducir al máximo, o bien eliminar, la base del problema. Como esta no es una promesa al azar, sino un tipo de terapia específica, los cambios son evidencias positivas que surgen sesión a sesión y refieren al abordaje de los síntomas en su totalidad, aún aquellos que se presentan como “secuelas” del SII y no son observables para los pacientes que están inmersos en este padecimiento.

Hemos mencionado que en situaciones de estrés, hay un empeoramiento de la sintomatología, al punto de que se ha comprobado que los sujetos con SII sometidos a situaciones que estimulan respuestas de ansiedad, aumentan un ritmo eléctrico generador del movimiento segmentario del colon cuyo resultado es la aparición de niveles de intolerancia rectal a la distensión. “El estrés se describe como parte de la vida diaria y como una interacción entre las personas y su ambiente, y depende de las interpretaciones del paciente sobre los eventos y de la percepción sobre sus propias habilidades para afrontarlos. El impacto del estrés sobre el sistema digestivo se encuentra en discusión; este debate se refiere al papel del sistema nervioso central y autonómico y al concepto de respuestas de "lucha o huida", que incluyen al espasmo muscular intestinal. La discusión sobre la influencia de factores psicológicos en los síntomas físicos gira en torno a la teoría que sostiene que las señales de dolor desde los sitios del trastorno fisiológico pasan por un mecanismo cerebral que las interpreta, combinando información de varias fuentes. Sólo en este punto se experimenta el dolor; esta experiencia está influida por señales fisiológicas, ánimo, foco de atención y creencias sobre el dolor. Se utilizan registros especiales para monitorear los pensamientos, emociones y síntomas de SII para considerar el modo en que se interrelacionan. Por ejemplo, las personas con SII suelen creer que pueden controlar sus síntomas evitando ingerir alimentos; pero el registro sistemático suele mostrar que los síntomas están relacionados con mayor frecuencia con la ingestión irregular con grandes intervalos entre las comidas. El trabajo cognitivo consiste en identificar y evaluar pensamientos y suposiciones subyacentes. Esto requiere una actitud de colaboración. Las personas que se encuentran bajo estrés suelen involucrarse en pensamientos autodefensivos que sólo empeoran las cosas. Los pensamientos pueden ser específicos del SII como "estaré incómodo todo el día si no puedo defecar por la mañana", o pueden estar relacionados con la respuesta del individuo a los síntomas ("todos notarán que voy al baño nuevamente"), o ser más generales y tener influencia indirecta sobre el SII al hacer al individuo más propenso a sentirse estresado ("debería poder afrontar todo lo que se me pide").

Pese a que algunos autores consideran la medicación como ineficaz, hay consenso en las investigaciones respecto de la utilidad de la intervención farmacológica. La fibra vegetal –para el estreñimiento-, la loperamida y otros antagonistas opiáceos –para pacientes diarreicos-, los antiespasmódicos a veces asociados a antidepresivos –respecto del dolor-, los ansiolíticos no han mostrado efecto alguno sobre la motilidad intestinal (sin embargo, por lo ya explicado en lo que atañe al estrés, pueden cooperar sino hubiera tratamiento psicoterapéutico que brinde herramientas al paciente para afrontar y controlar la ansiedad). En tanto que la psicología se une cada vez a la investigación científica, puede dar respuestas concretas y eficaces a síntomas específicos, como lo ha hecho el enfoque médico desde sus inicios. Es por esto que el trabajo interdisciplinario, con gastroenterólogos en este caso, no deja al paciente en un lugar de “tironeo”, como si por un lado estuvieran sus dolencias físicas y por otro “lo mental”. Por el contrario, el diálogo entre disciplinas abocado a un paciente en particular, potencia la singularidad de cada caso y la enriquece en aras del aporte clínico que ambas profesiones pueden hacer. De manera que se genera en un espacio de contención y de mejor pronóstico puesto que somos los agentes de salud quienes interactuamos teniendo como horizonte la remisión de los síntomas (o el incremento de avances en el tratamiento). Es responsabilidad del médico y/o psicólogo, y no del paciente, que la combinación de las disciplinas sea efectiva,  contando con el rol activo del paciente y su consentimiento. Es decir, no hay tratamiento para el SII que divida al paciente, sino que  las características del SII y de la mayoría de quienes lo padecen, hacen viable un solo tipo de abordaje: el tratamiento combinado comprometido a realizar verdaderas modificaciones.

Psicoeducación: El paso más importante consiste en conocer el funcionamiento del SII en la vida diaria, médico y terapeuta se disponen aquí a brindar el mayor volumen de información sobre la disfunción gástrica (respecto de la alimentación, la incidencia del estrés, las creencias subyacentes). Fundamentalmente se brinda información  sobre los síntomas del SII y el enfoque farmacológico y las herramientas psicológicas existentes priorizando las particularidades del caso. Cuánto más se sepa, más disposición y autoconfianza habrá para comenzar a modificar los síntomas.

Autoregistros: Se registra la información sobre los síntomas digestivos, la frecuencia y tipo de evacuación, incidencia de los alimentos y efectos de los pensamientos y emociones asociadas, más la evitación de situaciones. Los autoregistros permiten la autoobservación incrementando una correcta consciencia de enfermedad y asimismo la adecuada utilización técnicas. Permiten observar la evolución del tratamiento no en base a “supuestos” sino a cambios reales.

Técnicas cognitivas: Habilidades cognitivas para el abordaje de las preocupaciones y el estrés. Autoinstrucciones.

Discusión cognitiva: El paciente consigue detectar sus pensamientos disfuncionales sobre el SII, se le explica cómo, para que pueda definirlos y cuestionarlos con una base objetiva. Se trata de pensar en términos nuevos, de probabilidad de suceso y en relación con la realidad. Muchos pensamientos parecen no tener “alternativa”, sin embargo, con nuevas herramientas de análisis éstas comienzan a aparecer. La discusión consiste en un diálogo dirigido por el terapeuta hacia la utilidad de determinado pensamiento; pero es el paciente quien va transitando el proceso de desdramatización que hará extensivo a su vida diaria.

Reestructuración cognitiva: Implica cambiar la interpretación catastrófica frente a estímulos internos, externos, y  situaciones que producen o recrudecen los síntomas del SII.Se logra una asignación de significado más acorde a los síntomas físicos, menos exagerada y más parsimoniosa (decatastrofización).

Técnicas conductuales: Adquisición de comportamientos nuevos, afrontamiento de situaciones temidas.

Control de estímulos: Neutralizar/eliminar comportamientos inadecuados y/o conductas aprendidas de enfermedad.

Entrenamiento en relajación muscular profunda: Entrenar la respiración ayuda a controlar los síntomas físicos, la persona se contacta voluntariamente con la tensión y relajación de cada grupo muscular. Actualmente existen distintas técnicas de relajación, se optará por la indicada según la evaluación funcional para cada sujeto. 

Respiración abdominal: Se enseña al paciente a enlentecer su respiración. Requiere menos tiempo que la anterior y puede realizarse en cualquier momento de la vida diaria.

Control de la ira: Manejo de la alta emocionalidad negativa, autocontrol, regulación del enojo. Anticipación de consecuencias.

Contrato de contingencias: Se establece un contrato, de renovación semanal, respecto de las conductas a establecer/eliminar especificando las consecuencias contingentes a las mismas.

Fármacos: Instrumentación a cargo y supervisión del médico gastroenterólogo.